가 정 간 호 동 의 서 ( 환자 ‧ 보호자 )
등록번호		요양원명
환자성명		성별/연령		주민번호
입소날짜		주 치 의
진 단 명
주요정보	▸알러지(특이체질) :
	▸의식상태 :
	▸비위관 :
	▸유치도뇨관 :
	▸기타 :
	강화요양병원	인천 강화군 길상면 강화동로 181 /☏ 032-937-0639 / Fax 032-937-0679
	요양원 주소/연락처
1. 본인은 본인에게 제공될 가정간호 및 환자권리에 대하여 설명을 들어 이해하고 이에 필요한 처치와 간호 받기를 동의합니다(인지저하, 심신미약, 기타 사유로 본인이 동의를 하지 못할 경우, 보호자 및 대리인을 위임합니다).
1-1. 가정간호 치료 계획과 수행 중의 예기치 못한 문제 발생, 합병증□부작용에 대한 대처방안 및 주의사항에 대한 설명을 주치의 및 가정간호사에게 들었음을 확인합니다.
2. 본인은 제공된 처치 및 간호에 대하여 청구된 비용을 지불할 것을 인정하고 동의합니다.
3. 본인에게 제공된 서비스 내용과 관련하여 건강보험 청구 등의 개인정보 활용에 동의합니다.
4. 본인은 자신의 건강정보를 의료인에게 정확히 알리고 의료인의 치료 계획에 대해 신뢰하고 존중할 것을 동의합니다.
	작 성 일 :	20 년 월 일
			환자 성명 :		(서명 또는 인)
보호자성명 :		(서명 또는 인)
(보호자 연락처 :		)
환자와의 관계 :
□ 보호자와 유선통화 확인함	요양원 관계자:		(서명 또는 인)